近日，四川醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍相關(guān)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見稿）》公開征求意見。這份意見讀完，筆者恍惚出現(xiàn)三處“乍一看”的現(xiàn)象。一是文件名稱乍一看，以為是國家醫(yī)保局發(fā)布的，定睛一看是四川在試點(diǎn)；二是文件正文乍一看，以為只針對25個藥品，讀完算算涉及25個品種、503個藥品；三是文件附件乍一看，以為和集采落標(biāo)企業(yè)、產(chǎn)品沒關(guān)系，其實和集采中選、落標(biāo)兩邊都有一定的參照系。很快有人開始質(zhì)疑：為什么原研藥、帶量采購中選藥、落標(biāo)藥的支付標(biāo)準(zhǔn)不同？本文，筆者試圖通過這份征求意見稿及附件，辨析醫(yī)保局如此操作并不在“意料之外”。

原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)為什么比帶量采購藥貴105倍

原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)比帶量采購藥貴105倍，說的是恩替卡韋片，施貴寶支付價比蘇州東瑞相差105倍。

恩替卡韋片原研藥因為不是帶量采購藥身份，它不是主角。集中采購活動中未中標(biāo)在前，使用試點(diǎn)擴(kuò)圍不予正面支持在后。人家未中標(biāo)，彼此之間沒有簽訂契約，醫(yī)保局雖作為戰(zhàn)略購買者，又有什么辦法呢？如果霎時把這個原研藥支付價拉低到百分之一，那就違背了市場精神。而以帶量采購為代表的藥品集中采購就是運(yùn)用市場精神才大獲成功的。

話雖這樣說，但似乎看到兩個轉(zhuǎn)機(jī)：

一是倍數(shù)差如此明顯的原研藥支付價格被公之于眾，一些原研藥企業(yè)、產(chǎn)品不免尷尬，原來我是這樣一個地位，我有沒有帶金嫌疑？我有沒有藥價虛高？普通群眾也許還麻木，但真懂藥的、懂國際市價行情的，可能會震驚得打個激靈；

二是緊接著一些原研藥企業(yè)、產(chǎn)品可能自求商譽(yù)保護(hù)，在征求意見期間或之后申請主動降價，因為量又沒有，價格掛那么高、報銷那么高，給誰看呢？不是擎等著被醫(yī)保精細(xì)化管理行動狙擊呢么？這個敏感話題也只有涉及相關(guān)利益的企業(yè)、產(chǎn)品主動來談，醫(yī)保局不愿再做雪上加霜壓迫。

同是過一致性評價的仿制藥為啥支付標(biāo)準(zhǔn)不同

本次四川醫(yī)保局發(fā)布的通知中，值得注意的是，同一種藥品，同樣是通過了一致性評價，然而醫(yī)保的支付卻不同，如：新安藥業(yè)的阿托伐他汀鈣片（10mg）為0.1353元/片，同樣規(guī)格同樣包裝的北京嘉林藥業(yè)和浙江樂普藥業(yè)該藥品醫(yī)保支付分別是2.3215元/片和2.6319元/片，說明醫(yī)保局大概是在遵守契約精神、市場精神。

一是在集采擴(kuò)圍、第二批、第三批集采活動中，各參與企業(yè)、產(chǎn)品是按輪次選擇省份的，有些仿制藥當(dāng)初與四川省錯失緣分，但四川省領(lǐng)先開展省級醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，要照顧到其他省份在復(fù)制、借鑒時的可用空間，不能把人家省份的帶量采購供應(yīng)藥支付價“一刀切”。這證明：只要在合同執(zhí)行期內(nèi)，帶量采購藥企業(yè)、產(chǎn)品不動，醫(yī)保局就盡量不動，盡量保持全國一盤棋，市場競爭降價不在這一朝一夕。

二是對受帶量采購藥企業(yè)、產(chǎn)品直接影響的同品種、品規(guī)的非帶量采購藥企業(yè)、產(chǎn)品體現(xiàn)“分步走”政策，既按照國家醫(yī)保局等九部門《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實施意見》的大方向走，又在試點(diǎn)階段減小醫(yī)藥行業(yè)阻力，對市占率較高的非代理采購藥企業(yè)、產(chǎn)品談出、亮出支付價，鼓勵企業(yè)改藥價。

期待醫(yī)院醫(yī)生與醫(yī)保精細(xì)化管理措施相向而行

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)沒有實施之前包括帶量采購藥企業(yè)、產(chǎn)品在內(nèi)，也仍可能繼續(xù)帶金銷售。但在支付標(biāo)準(zhǔn)向社會公布以后，仁者見仁、智者見智，或許確實還有藥價不合理現(xiàn)象。比如：一些帶量采購藥價過低，一些非帶量采購藥價巋然不動的水平是不是合理水平呢？對于部分仍然存在的帶金銷售，期待醫(yī)院醫(yī)生能客觀認(rèn)識。醫(yī)保局的態(tài)度是嚴(yán)厲打擊帶金現(xiàn)象的，包括老虎和蒼蠅一起打。而在綜合醫(yī)改的臨床合理用藥中，醫(yī)院醫(yī)生為避免患者、醫(yī)保質(zhì)疑，應(yīng)在處方非帶量采購藥時向患者說清原因、撇清關(guān)系。

在筆者看來，如果醫(yī)院醫(yī)生能主動增加一個請患者簽字知情的程序，是不難的，也是為建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在現(xiàn)階段可探索去做足的一個小細(xì)節(jié)。有人指出：支付價相差105倍的原研藥和帶量采購仿制藥都在醫(yī)保報銷目錄，患者肯定選原研藥啊。這個在理論上沒問題。但是，一些原研藥因為沒有集采中選，很多正常運(yùn)行下的醫(yī)院是沒有能力、沒有意愿保證充足庫存的，倒是有責(zé)任、有任務(wù)保證帶量采購藥的處方比例的。無論哪個支付價，對上述兩種藥品來說，醫(yī)保全都將其納入醫(yī)保甲類藥品目錄承擔(dān)下來，把對患者的自付金額影響降到最低。以一些原研藥為代表的非帶量采購藥應(yīng)該理解，沒中選嘛。

期待文件生效以后將是臺上臺下同時推進(jìn)落地

最后筆者注意到，四川省本次出臺的通知涉及到25個品種，僅對應(yīng)503個品規(guī)藥品，還有很多相同通用名下的企業(yè)、產(chǎn)品沒有在紙面占據(jù)一個位置?？上攵?，未上榜的企業(yè)、產(chǎn)品對應(yīng)的支付價，總歸不會高過于這些上榜的了。因為市占率大的非帶量采購藥都談過、響應(yīng)了，其他的還有什么不服氣的。雖然這一階段的省級支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)還沒有完成相同通用名下采取相同支付標(biāo)準(zhǔn)這一成熟范式，但是從本份文件及其附件已經(jīng)可以推理出那個目標(biāo)會更快到來。

在省級醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下，已經(jīng)明確為帶量采購藥企業(yè)、產(chǎn)品站臺說話：一是本期的采購約定量對應(yīng)的支付價馬上就聯(lián)動了、影響了更多非帶量采購藥品處方量的支付價；二是本期內(nèi)支付價偏高、療效相近的藥品仍然積極放量，肯定是哪個環(huán)節(jié)藏了某種因素或者問題。三是即便在不對相同通用名下藥品支付標(biāo)準(zhǔn)絕對統(tǒng)一的情形下也要及時出臺試點(diǎn)文件，可見這項工作真是等不耐煩了。

帶量采購用好了市場競爭規(guī)律，支付標(biāo)準(zhǔn)改革也走上了這條道路。要么談定，要么“彈”你。

聲明：本文來自藥智網(wǎng)，如涉及作品內(nèi)容、版權(quán)和其它問題，請與本公眾號留言聯(lián)系，我們將在第一時間刪除內(nèi)容。